日専連カード新規ご入会申込みフォーム

本会員規約の各項目をよくお読みのうえお申込みください。また、日専連カードの会員規約全文は、入会手続き完了後、当該カードとともにお送りいたしますので、当該カードをご利用する前に必ずお読みください。万一、日専連カードの会員規約全文について、ご承認いただけない場合には、当該カードにハサミを入れて弊社宛てにご返却ください。ただちに、解約の手続きをとらせていただきます。

株式会社日専連ホールディングス
〒030-0861
青森市長島二丁目18番6号
TEL 017-776-2000
登録番号青森県知事(2) 第01717号
日本貸金業協会会員 第000652号

日専連カード「会員規約」および「個人情報の取扱いに関する重要事項」はコチラ

  • ご入力いただいたメールアドレスまたは電話番号へ、確認のご連絡をさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
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  • ※ 以下にあてはまる数字は、ご指定いただけません。
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    3. 「0000」「9999」など4ケタの同じ数字
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※有の場合は証明書記載の番号をご入力ください。
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※専業主婦の方は、「専業主婦」とご入力ください。
※学生は学校名をご入力ください。
お勤め先(フリガナ)
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お仕事内容
お勤め先ご住所

 市・郡
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お勤め先電話番号
勤続年数
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従業員数
税込年収必須
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ご利用中の他社借入残高必須
万円
※銀行融資、住宅ローンを除く。
お一人住まいの方はご実家についてご入力ください。
ご実家住所

 市・郡
町村・丁目以降
ご実家電話番号

※携帯電話でも可
※お申込者ご本人様が既婚の場合は、配偶者様の収入・クレジット債務等を、必ず下記にご入力ください(同意確認ではございません)
配偶者様のお名前
配偶者様の税込年収
万円
配偶者様のお勤めの形態
配偶者様のお勤め先または屋号
配偶者様の勤続年数
ヵ月
配偶者様の月間クレジット支払金額
万円
ショッピングリボお支払いコース
 

     
  • 詳しくはコチラでご覧ください。
  • ※ご指定が無い場合は、Aコースとさせていただきます。
べんりぼメンバーズのご登録


  • 詳しくはコチラでご覧ください。
キャッシングサービスご利用サービス
キャッシングご利用限度額

  • ※ 審査の結果、ご希望に添えない場合がございます。
  • ※ キャッシングをご利用されない場合は、不要をご選択ください。
  • ※ キャッシングについて事業融資を目的とした利用はできません。
  • ※ キャッシング利用に関する同意事項
  •   会員は、キャッシングをご利用した場合、賃金業法17条第1項および第18条第1項に基づく書面の交付に代えて、賃金業法17条第6項および第18条第3項に基づき、一定期間(毎月1日~末日)の貸付・返済その他の取引状況を記載した書面を当社所定の方法により、毎月1回交付することに同意のうえ申込みます。
キャッシングリボお支払いコース必須

  • 詳しくはコチラでご覧ください。
  • ※ご指定が無い場合は、Aコースとさせていただきます。
サービスのお申込み
ETCカード必須
タクシー・ミニチェック必須
登録型カード決済申込
(専用申込書をお送りいたします)必須
  • ※申込む方は、下記からご選択ください。
家族カードのお申込み
●家族カードは生計を同一にする配偶者・親・子供(高校生を除く18歳以上)の方に発行します。
●ご利用代金は、本会員様のご指定口座より自動振替します。
お名前(漢字)
姓: 名:
お名前(フリガナ)
セイ: メイ:
生年月日
性別
申込者との続柄
ETCカード
暗証番号

  • ※ 半角数字4ケタでご入力ください。
  • ※ 以下にあてはまる数字は、ご指定いただけません。
    1. 生年月日
    2. 電話番号(ご自宅・勤務先・携帯電話)
    3. 「0000」「9999」など4ケタの同じ数字
  

下記の事項に該当する場合は、お申込みの意に添えない場合がございますので、あらかじめご了承願います。

  • 確認およびご連絡が困難な場合。
  • お申込み内容が事実と相違する場合。
  • 収入が不安定な場合。
  • 弊社が加盟する個人信用情報センター(指定信用情報機関)への照会の結果、弊社カード発行基準に満たなかった場合。